2019年6月10日，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司在樂(lè)昌市世紀(jì)嘉園工地內(nèi)發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成一人死亡。死者為許庚平，男，漢族，39歲，廣東省仁化縣紅山鎮(zhèn)人，公民身份號(hào)碼為4402241980*******5。該事故造成的直接損失約300萬(wàn)元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，樂(lè)昌市人民政府于2019年6月14日成立了韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司“6·10”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)黃藝?yán)ね救谓M長(zhǎng)，成員由市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委、市住建管理局、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、樂(lè)城街道辦事處等單位有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）工程基本概況
“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目建設(shè)地址位于樂(lè)昌市樂(lè)城街道工業(yè)大道31號(hào)，由樂(lè)昌市世紀(jì)嘉園房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司投資興建，廣東富信建設(shè)管理有限公司監(jiān)理，樂(lè)昌市第三建設(shè)工程有限公司施工。該工程為框剪結(jié)構(gòu)/地下一層、地上22-28層，建筑平面呈長(zhǎng)方形，建筑物總高度70.6-85.8m，屬高層住宅建筑，工程建設(shè)規(guī)模104973.74m2（其中地上面積：89261.19 m2、地下面積：15712.55 m2），合同價(jià)格16459.88萬(wàn)元人民幣，于2018年12月8日取得原樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局發(fā)放的建設(shè)工程施工許可證（編號(hào)：440281201812080101）。
（施工工地平面布置圖及墜落物件示意圖）
（二）涉事相關(guān)單位情況
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱“寶鐵公司”）。成立于2009年10月29日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440200696433866J，經(jīng)營(yíng)范圍為建設(shè)工程設(shè)備租賃、銷售、安裝、維修；銷售：五金產(chǎn)品、建筑材料（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）；建筑工程施工；工程管理服務(wù)；建筑勞務(wù)分包等。寶鐵公司于2017年12月8日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)為D344017467，有限期至2021年5月27日，資質(zhì)類別及等級(jí)為起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級(jí)；于2018年9月3日取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為（粵）JZ安許證字〔2018〕061618延，有限期至2021年9月3日，許可范圍為建筑施工。寶鐵公司主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人為衷誠(chéng)寶，法定代表人為鄭婉萍。2018年10月8日至11月28日，寶鐵公司與樂(lè)昌市第三建設(shè)工程有限公司分別簽訂建筑起重工程專業(yè)分包合同和建筑起重設(shè)備安全管理補(bǔ)充協(xié)議書(shū)、建筑起重設(shè)備維保勞務(wù)承包合同、建筑起重設(shè)備工程安拆專業(yè)分包合同，明確雙方責(zé)任和安全職責(zé)。
2、樂(lè)昌市第三建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“三建公司”）， 是“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目的施工總承包單位。成立于2002年8月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9144028119191132B，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑、維修；土石方工程；室內(nèi)、外裝修；裝修工程；水電安裝。三建公司于2018年9月21日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)為D244118787，有限期至2021年8月24日，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程施工總承包貳級(jí)；于2017年6月22日取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為（粵）JZ安許證字〔2017〕061411延，有限期至2020年6月22日，許可范圍為建筑施工。三建公司法定代表人為李威，“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為李小龍。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“富信公司”）， 是“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目的監(jiān)理單位。成立于2009年11月4日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440112696913309C，經(jīng)營(yíng)范圍為專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)：工程監(jiān)理服務(wù);工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理服務(wù);工程造價(jià)咨詢服務(wù);工程技術(shù)咨詢服務(wù);工程項(xiàng)目管理服務(wù);工程施工總承包;編制工程概算、預(yù)算服務(wù);工程結(jié)算服務(wù);房屋建筑工程設(shè)計(jì)服務(wù);市政工程設(shè)計(jì)服務(wù);房屋建筑工程施工;市政公用工程施工;投資咨詢服務(wù);政府采購(gòu)咨詢服務(wù)。富信公司于2018年6月12日獲得房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，有效期至2023年6月12日。富信公司法定代表人為鄧沛強(qiáng)，“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目的總監(jiān)理工程師為陳志雄，專業(yè)監(jiān)理工程師為姜少良。
（三）塔式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“塔吊”）情況
該工程使用的塔吊屬于韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司，發(fā)生倒塌的事故塔吊安裝于1#樓東側(cè)，日常工作是為1#、2#、4#樓吊運(yùn)建筑材料。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，該塔吊共安裝四道附墻，安裝高度為106.4m，總共38個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，第四道附著以上自由端高度為28.6m。事故發(fā)生后，事故塔吊起重臂、平衡臂、塔帽、過(guò)渡節(jié)、回轉(zhuǎn)支承、起升機(jī)構(gòu)、頂升套架以及最后一道附著以上所有標(biāo)準(zhǔn)節(jié)全部墜落在地面上且嚴(yán)重?fù)p毀。
根據(jù)事故塔吊的出廠《產(chǎn)品合格證》顯示，該塔吊制造單位為江西中天機(jī)械有限公司，型號(hào)為QTZ63(TC5612),出廠編號(hào)為0912393，產(chǎn)權(quán)備案編號(hào)：粵F-T00095，出廠日期2009年12月，塔基最大額定起重量為3T（a=2倍率），起重臂工作幅度為56m，其最大幅度額定起重量為1.2T。
（1#塔吊產(chǎn)品合格證及設(shè)備信息）
2019年6月11日，廣東省眾智檢驗(yàn)檢測(cè)有限公司受 韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司“6·10”一般起重傷害事故調(diào)查組委托，對(duì)事故塔吊進(jìn)行技術(shù)鑒定，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，塔吊電箱內(nèi)部分接線端子上控制線路有多處短接線，結(jié)合事故調(diào)查組對(duì)塔吊司機(jī)的詢問(wèn)筆錄，事故塔吊在日常工作中就存在人為短接控制線路的現(xiàn)象，人為短接一些控制線路會(huì)導(dǎo)致力矩限制器和起重量限制器失效。
（電箱內(nèi)人為短接線路圖）
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)情況，可推斷出事故發(fā)生時(shí)變幅小車位置大概在50-52m，塔吊說(shuō)明書(shū)指出，該幅度相應(yīng)的額定載荷為1.41-1.33T。事故當(dāng)日作業(yè)時(shí)，塔吊正在用0.85m3的料斗吊運(yùn)混凝土（混凝土密度約為2400Kg/m3），混凝土加吊斗自重2.1T左右，遠(yuǎn)超額定荷載1.41-1.33T。結(jié)合事故調(diào)查組對(duì)塔吊司機(jī)的詢問(wèn)筆錄，事故塔吊在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，存在超負(fù)荷運(yùn)載的現(xiàn)象。
根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)該項(xiàng)目的相關(guān)資料的調(diào)查，2019年6月3日，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在綜合指導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)1#塔吊未辦理使用登記手續(xù)，針對(duì)這項(xiàng)問(wèn)題，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站對(duì)三建公司下達(dá)了停用通知書(shū)（樂(lè)安監(jiān)停字〔2019〕第011號(hào)），責(zé)令三建公司停止使用1#塔吊，停用通知書(shū)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李小龍和專業(yè)監(jiān)理工程師姜少良簽字確認(rèn)。
根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄，1#塔吊的操作司機(jī)應(yīng)為鄭友平（身份號(hào)碼4326211963*******6），而事故當(dāng)日1#塔吊的操作司機(jī)是許庚平，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，許庚平未取得建筑起重機(jī)械司機(jī)的特種作業(yè)操作證，屬于無(wú)證上崗且頂崗作業(yè)。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故塔吊整體倒塌情況。塔吊自最高一道附著以上整體倒向北側(cè)2#樓方向，塔身從最高一道附著以上約400mm處斷裂，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺栓連接套處母材斷裂導(dǎo)致上部分整體結(jié)構(gòu)傾覆墜落至地面，最高一道附著以上標(biāo)準(zhǔn)節(jié)司機(jī)室、塔帽墜落在2#樓東側(cè)，起重臂整體呈對(duì)折裝散落。平衡臂連同平衡重塊墜落在2#樓負(fù)一層；變幅小車架脫落在2#樓24層樓面上；料斗墜落在2#樓北側(cè)圍墻外路邊，后被工作人員搬回施工工地上；吊鉤甩落在1#樓和2#樓之間正東方向。
（事故塔吊整體倒塌起重臂墜落情況圖）
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年6月10日10時(shí)20分左右，“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，事故塔吊對(duì) 2#樓25層進(jìn)行結(jié)構(gòu)柱混凝土澆筑作業(yè)。塔吊司機(jī)許庚平操作1#塔吊在1#樓南側(cè)（距塔機(jī)約45米）地面處吊一料斗混凝土，向左回轉(zhuǎn)，料斗高過(guò) 4#樓后向 2#樓回轉(zhuǎn)，當(dāng)起重臂回轉(zhuǎn)至2#樓上空時(shí)，因需在 2#樓面（距塔機(jī)約 49m 左右）澆注混凝土，起升料斗高度超過(guò)4#樓后，由右向左方向回轉(zhuǎn)。當(dāng)起重臂回轉(zhuǎn)至2#樓上方后，塔機(jī)司機(jī)操作變幅小車從45米幅度向增大幅度方向運(yùn)行，此時(shí)，塔機(jī)發(fā)出一聲巨響，塔機(jī)整體向起重臂方向傾斜，隨后發(fā)生倒塌事故。
（二）事故應(yīng)急救援情況
1、信息接報(bào)及響應(yīng)情況
6月10日10時(shí)20分左右，事故發(fā)生后，施工工地現(xiàn)場(chǎng)管理人員立即撥打了110報(bào)警電話和120急救電話。10時(shí)35分左右，救護(hù)車抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)許庚平身體的勘驗(yàn)，確認(rèn)許庚平當(dāng)場(chǎng)死亡；10時(shí)45分左右，公安部門(mén)工作人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查看了死者情況后，在現(xiàn)場(chǎng)周圍拉起了警戒線做現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)取證。
10時(shí)43分，三建公司向?qū)俚毓芾聿块T(mén)樂(lè)城街道辦事處報(bào)告了事故情況，樂(lè)城街道辦事處接報(bào)后立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)左右，三建公司向行業(yè)主管部門(mén)樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局報(bào)告了事故情況，樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故相關(guān)情況。11時(shí)30分，樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局將事故基本情況報(bào)告至韶關(guān)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂(lè)昌市應(yīng)急管理局。樂(lè)昌市應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即將事故報(bào)告給樂(lè)昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局，同時(shí)組織應(yīng)急綜合股和安全生產(chǎn)執(zhí)法股人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理相關(guān)善后工作和進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)取證。11時(shí)45分，樂(lè)城街道辦事處、樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局、樂(lè)昌市應(yīng)急管理局和建設(shè)單位、三建公司、富信公司、寶鐵公司有關(guān)負(fù)責(zé)人在工地辦公室召開(kāi)安全事故工作會(huì)議，布置現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和處置工作，了解事故經(jīng)過(guò)和進(jìn)行資料封存。
2、事故應(yīng)急處置基本情況
6月10日10時(shí)20分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)管理人員立即向三建公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李小龍和工地安全員以及寶鐵公司主要負(fù)責(zé)人衷誠(chéng)寶報(bào)告，李小龍組織工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置：一是組織工作人員進(jìn)行工地人員疏散，以防造成更大的人身傷亡，同時(shí)清點(diǎn)工作人員，確認(rèn)事故傷亡人數(shù)；二是立即讓工地所有施工項(xiàng)目全部停工，集中事故人員，了解事故原委；三是向三建公司的領(lǐng)導(dǎo)層、富信公司、寶鐵公司報(bào)告事故情況；四是組織人員向撥打110報(bào)警電話、120急救電話，同時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告事故情況。經(jīng)排查，由于當(dāng)日施工時(shí)正在下雨，工地地面上沒(méi)有其他施工人員；2#樓上的泥水工看到塔吊情況異常也及時(shí)逃離了。10時(shí)35分左右，救護(hù)車抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)許庚平身體的勘驗(yàn)，確認(rèn)許庚平當(dāng)場(chǎng)死亡；10時(shí)45分左右，公安部門(mén)工作人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查看了死者情況后，在現(xiàn)場(chǎng)周圍拉起了警戒線做現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)取證。
3、醫(yī)療救治和善后情況
樂(lè)昌市中醫(yī)院組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)許庚平進(jìn)行全力搶救，出動(dòng)救護(hù)車一次。
6月10日10時(shí)40分左右，樂(lè)昌市中醫(yī)院經(jīng)過(guò)勘驗(yàn)，確認(rèn)許庚平死亡。6月15日，許庚平家屬和事故有關(guān)單位在樂(lè)城街道辦事處簽訂和解協(xié)議，共賠付死者家屬170萬(wàn)元。6月18日，許庚平遺體在樂(lè)昌市殯儀館火化。
4、應(yīng)急處置和評(píng)估結(jié)論
（1）相關(guān)部門(mén)應(yīng)急處置情況。樂(lè)城街道辦事處接到事故報(bào)告后及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速派遣工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，與公安部門(mén)、樂(lè)昌市中醫(yī)院等部門(mén)開(kāi)展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施妥當(dāng)，善后工作有序，在事故處置中無(wú)發(fā)生群體性事件和衍生事故。樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局接到事故報(bào)告后，立即將事故情況報(bào)告給韶關(guān)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂(lè)昌市應(yīng)急管理局，派遣工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況。樂(lè)昌市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即將事故情況向樂(lè)昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局報(bào)告，同時(shí)派遣執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理相關(guān)善后工作，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場(chǎng)管理和信息發(fā)布符合要求。
（2）事故發(fā)生單位應(yīng)急處置情況。事故單位事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實(shí)了應(yīng)急救援隊(duì)伍、人員、裝備、物資儲(chǔ)備、資金保障等方面要求。事故應(yīng)急響應(yīng)程序正確，所成立的事故現(xiàn)場(chǎng)指揮部，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場(chǎng)管理和信息發(fā)布符合要求。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成一人死亡。死者為許庚平，男，漢族，39歲，廣東省仁化縣紅山鎮(zhèn)人，身份號(hào)碼為4402241980*******5。
根據(jù)事故傷亡和塔吊嚴(yán)重受損情況，以及對(duì)死者家屬的賠付，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
人為短接塔吊控制線路使力矩限制器和起重量限制器失效、塔吊司機(jī)違規(guī)操作、無(wú)指揮人員對(duì)塔吊作業(yè)進(jìn)行操作指揮，造成塔吊作業(yè)時(shí)嚴(yán)重超載，導(dǎo)致塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)斷裂，是此起一般起重傷害事故的直接原因。
1、人為短接塔吊的控制線路，導(dǎo)致力矩限制器和起重量限制器失效。事故發(fā)生時(shí)塔吊作業(yè)已嚴(yán)重超載，塔吊卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的警告信號(hào)或強(qiáng)制停機(jī)，不能起到預(yù)警和保護(hù)作用。
2、塔吊司機(jī)許庚平違規(guī)操作。事故塔吊的操作司機(jī)應(yīng)為鄭友平，而事故當(dāng)日塔吊的操作司機(jī)是許庚平，且許庚平未取得建筑起重機(jī)械司機(jī)的特種作業(yè)操作證，屬于無(wú)證上崗且頂崗作業(yè)。
3、無(wú)指揮人員對(duì)塔吊作業(yè)進(jìn)行操作指揮。根據(jù)三建公司和寶鐵公司簽訂的《建筑起重工程專業(yè)分包合同》，施工方應(yīng)當(dāng)派遣司索工，持證上崗，正確指揮塔吊作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)，并沒(méi)有司索工對(duì)塔吊作業(yè)進(jìn)行操作指揮，對(duì)塔吊違章作業(yè)負(fù)有責(zé)任。
（二）間接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位；施工方樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)承包單位安全管理工作不到位；廣東富信建設(shè)管理有限公司履行監(jiān)管職責(zé)不到位。以上三點(diǎn)是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。
（1）寶鐵公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度流于形式，雖然有建立崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，但是操作規(guī)程和管理規(guī)定未落實(shí)到位，形同虛設(shè)，崗位員工完全無(wú)視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，可以隨意進(jìn)入特種設(shè)備塔吊操作。
（2）寶鐵公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用，人為短接塔吊控制線路使力矩限制器和起重量限制器失效、司機(jī)違規(guī)操作等現(xiàn)象長(zhǎng)期存在卻未能及時(shí)整改。
（3）寶鐵公司安全教育培訓(xùn)不到位，該單位安全教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致崗位員工缺乏安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和安全生產(chǎn)技能，導(dǎo)致出現(xiàn)特種設(shè)備司機(jī)出現(xiàn)頂崗作業(yè)且無(wú)證上崗現(xiàn)象。
2、樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司作為該工程項(xiàng)目總施工方，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)承包單位安全管理工作不到位。
（1）三建公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，根據(jù)三建公司和寶鐵公司簽訂的《建筑起重工程專業(yè)分包合同》，應(yīng)有三建公司派遣持證上崗的司索工，正確指揮塔吊作業(yè)。司索工為特種作業(yè)人員，事故發(fā)生時(shí)，并沒(méi)有司索工對(duì)塔吊作業(yè)進(jìn)行操作指揮；事故當(dāng)日，三建公司未按規(guī)定要求安排人員進(jìn)行安全巡查，致使安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。
（2）三建公司對(duì)承包單位安全管理工作不到位，未對(duì)承包單位寶鐵公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)承包單位沒(méi)有進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)寶鐵公司塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用情況沒(méi)有跟蹤整改落實(shí)，對(duì)寶鐵公司塔吊長(zhǎng)期超載使用和塔吊司機(jī)違規(guī)操作的行為負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司履行監(jiān)管職責(zé)不到位，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站下達(dá)了對(duì)事故塔吊的停用通知書(shū)后，富信公司有做簽收并對(duì)有關(guān)單位提出停用塔吊的要求。至6月10日事故發(fā)生，塔吊一直有進(jìn)行作業(yè)，沒(méi)有按要求停用，面對(duì)施工方拒不整改和拒不停止施工的情況，富信公司沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告；事故當(dāng)日，監(jiān)理單位富信公司沒(méi)有派遣工作人員到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查監(jiān)管。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司“6·10”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令 第493號(hào)）、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令 第15號(hào) 根據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局令 第77號(hào)修訂）和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令 第393號(hào)）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組建議對(duì)事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和行業(yè)監(jiān)管單位作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責(zé)人員
許庚平，事故塔吊操作司機(jī)。在工作中忽視自身工作場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有遵守公司安全管理制度，未取得建筑起重機(jī)械司機(jī)的特種作業(yè)操作證，無(wú)證上崗且頂崗作業(yè)，違規(guī)操作從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款和第五十四條的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建議給予處罰的單位
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司安全管理制度不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條第二款、第二十五條第一款和第四十一條的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司給予行政處罰。
2、樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)承包單位安全管理工作不到位。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第二十七條第一款和第四十六條第二款的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款第七項(xiàng)和第一百條第二款的規(guī)定，對(duì)樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司給予行政處罰，并將處理情況報(bào)樂(lè)昌市應(yīng)急管理局備案。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司履行監(jiān)管職責(zé)不到位，以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款、第三款的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第一款第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)廣東富信建設(shè)管理有限公司給予行政處罰，并將處理情況報(bào)樂(lè)昌市應(yīng)急管理局備案。
（三）建議給予處罰的人員
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司相關(guān)工作人員
（1）衷誠(chéng)寶，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人，作為單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)寶鐵公司安全管理制度不落實(shí)、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一條的規(guī)定，對(duì)衷誠(chéng)寶給予行政處罰。
（2）鄭友平，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司塔吊司機(jī)。安全意識(shí)淡薄，無(wú)視安全管理規(guī)定，未經(jīng)相關(guān)單位安全管理人員的批準(zhǔn)，私自讓無(wú)特種作業(yè)操作證的許庚平進(jìn)入塔吊操作室并進(jìn)行相關(guān)作業(yè)，建議由寶鐵公司依照公司相關(guān)管理制度對(duì)其給予處罰并重新進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，待考核合格后方能重新上崗作業(yè)。
2、樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司相關(guān)工作人員
（1）李小龍，樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)三建公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)承包單位安全管理工作不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條第三款的規(guī)定，對(duì)李小龍給予行政處罰，并將處理情況報(bào)樂(lè)昌市應(yīng)急管理局備案。
（2）鄧貴輝、黃敬東、林鴻昌，樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程專職安全員，作為該項(xiàng)目施工方的安全管理人員，事故發(fā)生當(dāng)日未認(rèn)真進(jìn)行安全巡查，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違規(guī)操作行為，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第五項(xiàng)、第六項(xiàng)，建議由樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，對(duì)鄧貴輝、黃敬東、林鴻昌三人給予行政處罰，并將處理情況報(bào)樂(lè)昌市應(yīng)急管理局備案。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司公司相關(guān)工作人員
陳志雄，富信公司“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程總監(jiān)理工程師，對(duì)富信公司履行監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款的規(guī)定，建議由富信公司依照公司相關(guān)管理制度，對(duì)陳志雄給予批評(píng)教育和相應(yīng)處罰，并將處理情況報(bào)樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂(lè)昌市應(yīng)急管理局備案。
姜少良，富信公司“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程專業(yè)監(jiān)理工程師，對(duì)富信公司履行監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有責(zé)任，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款的規(guī)定，建議由富信公司依照公司相關(guān)管理制度，對(duì)姜少良給予批評(píng)教育和相應(yīng)處罰，并將處理情況報(bào)樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂(lè)昌市應(yīng)急管理局備案。
（四）行業(yè)監(jiān)管單位樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局
2019年6月3日，樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂(lè)昌市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在施工現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)1#塔吊未辦理使用登記手續(xù)，針對(duì)此隱患下發(fā)了量化計(jì)分并要求按照量化計(jì)分內(nèi)容進(jìn)行整改，同時(shí)下達(dá)了停止使用1#塔吊的指令。同時(shí)，根據(jù)相關(guān)資料顯示，樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂(lè)昌市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站會(huì)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)各個(gè)施工工地進(jìn)行安全檢查。事故調(diào)查組認(rèn)為，樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依法履行了其行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，建議不追究其行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。
五、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議
（一）事故教訓(xùn)
1、作業(yè)員工安全意識(shí)淡薄、無(wú)視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定。塔吊司機(jī)許庚平違規(guī)操作，未取得建筑起重機(jī)械司機(jī)的特種作業(yè)操作證，無(wú)證上崗且頂崗作業(yè)。
2、事故發(fā)生單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒(méi)有落到實(shí)處。韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司的操作規(guī)程多流于形式，沒(méi)有落實(shí)到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用，人為短接塔吊控制線路使力矩限制器和起重量限制器失效、司機(jī)違規(guī)操作等現(xiàn)象長(zhǎng)期存在卻未能及時(shí)整改；安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致崗位員工缺乏安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和安全生產(chǎn)技能，導(dǎo)致出現(xiàn)特種設(shè)備司機(jī)出現(xiàn)頂崗作業(yè)且無(wú)證上崗現(xiàn)象，作業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠(yuǎn)。
3、施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。樂(lè)昌市第三建筑工程有限公司對(duì)承包單位沒(méi)有進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)寶鐵公司塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用情況沒(méi)有跟蹤整改落實(shí)，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；事故當(dāng)日，三建公司未派遣持證上崗的司索工進(jìn)行操作指揮，未按規(guī)定要求安排人員進(jìn)行安全巡查，致使安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。
4、監(jiān)理單位安全監(jiān)管職責(zé)不到位。廣東富信建設(shè)管理有限公司沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，在有關(guān)單位下達(dá)的停用塔吊通知書(shū)后，面對(duì)施工方拒不整改和拒不停止施工的情況，富信公司沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告；事故當(dāng)日，富信公司沒(méi)有責(zé)令停工，也沒(méi)有派遣工作人員到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查監(jiān)管。
（二）事故防范措施建議
1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化建筑施工安全。
各單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大安全管理力度，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提升安全管理水平，加大安全監(jiān)管力度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育，完善施工人員的安全教育管理，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)等行為。
（1）韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司必須深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事件再次發(fā)生。要加強(qiáng)對(duì)出租的施工工程設(shè)備的管理，嚴(yán)格審查設(shè)備合格證、檢查檢驗(yàn)設(shè)備有關(guān)資料檔案和設(shè)備操作人員的資質(zhì)，杜絕設(shè)備手續(xù)不完善、隱患未排查和操作人員資質(zhì)不具備等情況；要加強(qiáng)安全隱患排查治理和日常安全巡查，要對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的所有出租設(shè)備和有關(guān)機(jī)械進(jìn)行地毯式的安全排查工作，并組織整改，確保安全；要加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)，杜絕違章作業(yè)。
（2）樂(lè)昌市第三建筑有限公司應(yīng)當(dāng)從此次事故中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)公司安全管理中存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改。要在施工工地范圍要開(kāi)展地毯式的安全排查工作，對(duì)照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險(xiǎn)因素辨識(shí)要求，認(rèn)真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全；要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，尤其對(duì)起重吊裝、腳手架、拆除、基坑支護(hù)、土方開(kāi)挖等作業(yè)要落實(shí)專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，及時(shí)制止違章作業(yè)行為，加大對(duì)違章違規(guī)行為的查處力度，同時(shí)要加強(qiáng)日常安全巡查和組織不定期抽查，落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針；要高度重視承包單位安全管理的重要性，保障安全生產(chǎn)投入、完善安全管理制度、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，扎實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。
（3）廣東富信建設(shè)管理有限公司要嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)“世紀(jì)嘉園1-7棟及地下室”工程項(xiàng)目的監(jiān)管力度，落實(shí)日常巡視，認(rèn)真監(jiān)督檢查施工設(shè)備的使用情況，尤其是將塔吊安全管理納入監(jiān)理重要的工作職責(zé)，對(duì)違章操作的行為要責(zé)令并督促施工單位及時(shí)整改，拒不整改的按規(guī)定及時(shí)上報(bào)建設(shè)管理部門(mén)，切實(shí)履行項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé)。
各單位落實(shí)整改事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)形成文檔資料，上報(bào)至樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局。
2、落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。針對(duì)此次事故造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，樂(lè)昌市樂(lè)城街道辦事處要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強(qiáng)經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
3、強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管，開(kāi)展安全大檢查。有關(guān)部門(mén)和各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問(wèn)題，改進(jìn)和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對(duì)此次事故暴露的突出問(wèn)題，樂(lè)昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令事故有關(guān)單位進(jìn)行隱患排查和整改，并組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)轄區(qū)相關(guān)行業(yè)進(jìn)行全面徹底排查，及時(shí)消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
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