2018年6月21日，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起一般窒息事故，造成一人死亡，死者為張春女，女，漢族，53歲，湖南省宜章縣栗源鎮(zhèn)長田村委會人。該事故造成的直接損失約100萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于6月27日成立了樂昌市坪石三益水泥股份合作公司一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)ね救谓M長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察委、人社局、總工會等單位和部門有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市坪石三益水泥股份合作公司成立于1991年08月22日，位于樂昌市坪石鎮(zhèn)坪梅公路坪南三公里，企業(yè)性質(zhì)為股份合作制，法定代表人為李大生，注冊資本為9000萬元人民幣。經(jīng)營范圍：水泥生產(chǎn)銷售；超細(xì)粉、粉煤灰、石粉綜合利用。水泥包裝袋（加工）。
樂昌市坪石三益水泥股份合作公司目前主要生產(chǎn)P.C32.5R復(fù)合硅酸鹽水泥、P.O42.5普通硅酸鹽水泥合計年產(chǎn)14萬噸，在職員工38人，并于2016年02月05日取得了全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，有效期至2021年02月04日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
6月21日14時50分左右，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司廠區(qū)內(nèi)一個磨頭散裝庫發(fā)生倒塌，散裝庫內(nèi)的水泥全部傾倒出來。14時52分，公司總經(jīng)理張才高趕到廠區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場處置，要求車間主任李來洪立即召集全體員工到現(xiàn)場集合。15時05分左右，清點人員后未發(fā)現(xiàn)清潔女工張春女蹤跡，其余人員全部在場。通過查看事故附近的監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生前，張春女經(jīng)過散裝庫的下方區(qū)域。公司立即組織開展救援，通過相關(guān)部門的幫助，于23時40分左右在倒塌的散裝庫傾倒出來的水泥粉堆中找到張春女。當(dāng)時張春女全身被水泥覆蓋，救出來后經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)張春女已經(jīng)沒有生命體征。
（二）事故應(yīng)急救援情況
1、信息接報及響應(yīng)情況
6月21日15時30分左右，事故發(fā)生后，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司副董事長陳太榮向坪石辦事處報告了事故情況，坪石辦事處接到報告后立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織政府、醫(yī)院、派出所等單位趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援及善后處置工作。15時33分，樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到樂昌市坪石三益水泥股份合作公司副董事長陳太榮的報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府匯報，局長鄧新建組織監(jiān)管一股、執(zhí)法大隊、應(yīng)急辦等股室人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助善后處置工作。16時30分左右，坪石辦事處和樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場。16時55分左右，坪石派出所、坪石二院、坪石消防中隊陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。17時15分左右，應(yīng)樂昌市安監(jiān)局的請求，韶關(guān)礦山救援隊到達(dá)現(xiàn)場開展救援。樂昌市人民政府接到報告后，市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)そM織相關(guān)部門趕到樂昌市坪石三益水泥股份合作公司部署事故調(diào)查和善后工作。
2、事故應(yīng)急處置基本情況
6月21日14時50分，事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理張才高趕到廠區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場處置，要求設(shè)備廠長李來洪立即召集全體員工到現(xiàn)場集合。清點人員后未發(fā)現(xiàn)清潔女工張春女蹤跡，于是公司啟動應(yīng)急預(yù)案。后通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生前，張春女進(jìn)過散裝庫下方區(qū)域，張才高立即讓設(shè)備廠長李來洪組織員工開展救援工作，并從外面調(diào)來鏟車、吊機、叉車到現(xiàn)場進(jìn)行配合。14時55分左右，辦公室主任付澤鵬撥打了119和120救援電話。15時30分左右，副董事長陳太榮撥打電話給坪石辦事處和樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局上報事故。
3、醫(yī)療救治和善后情況
樂昌市第二人民醫(yī)院組織醫(yī)護人員對張春女進(jìn)行全力搶救，出動救護車一次。
6月23日，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司與死者家屬達(dá)成補償協(xié)議，已賠償死者家屬88萬元。6月24日，死者遺體火化。善后處理工作至此完成。
4、應(yīng)急處置和評估結(jié)論
（1）事故單位事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應(yīng)急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。
（2）事故應(yīng)急響應(yīng)程序正確，所成立的事故現(xiàn)場指揮部，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成一人死亡。死者張春女，女，漢族，公民身份號碼4310221965*******8，53歲，住址為湖南省郴州市宜章縣栗源鎮(zhèn)長田村委會。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約100萬元。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
樂昌市坪石三益水泥股份合作公司磨頭散裝庫崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，非作業(yè)人員未經(jīng)現(xiàn)場管理人員允許不得進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。清潔女工張春女非磨頭散裝庫作業(yè)人員，在未經(jīng)現(xiàn)場管理人員的允許的情況下私自進(jìn)入磨頭散裝庫下方區(qū)域。磨頭散裝庫發(fā)生倒塌時，庫內(nèi)的水泥散落，將正在散裝庫下方的張春女淹沒，導(dǎo)致其窒息死亡。清潔女工張春女安全意識淡薄，違反樂昌市坪石三益水泥股份合作公司崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定是此次一般窒息事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位樂昌市坪石三益水泥股份合作公司安全管理制度不落實，隱患排查治理不到位，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。以上兩點是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1、樂昌市坪石三益水泥股份合作公司隱患排查治理不到位。該企業(yè)的安全隱患排查制度流于形式，雖然建立了相關(guān)的隱患排查制度，但是隱患排查制度未落實到位，磨頭散裝庫從2015年投入使用，到事故發(fā)生前一直沒有排查出安全隱患并進(jìn)行整改治理。2、樂昌市坪石三益水泥股份合作公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。該企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)區(qū)域允許非本崗位的員工自由出入，現(xiàn)場安全管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止該行為。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司“6·21”一般窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責(zé)人員
張春女，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司清潔工。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，未經(jīng)現(xiàn)場安全管理人員的允許，私自進(jìn)入作業(yè)區(qū)域，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條[1]的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建議給予處罰的單位和人員
1、樂昌市坪石三益水泥股份合作公司安全管理制度不落實，隱患排查治理不到位，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對事故負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五款[2]、第三十八條第一款[3]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[4]規(guī)定，對樂昌市坪石三益水泥股份合作公司給予行政處罰。
2、李大生，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司法定代表人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對樂昌市坪石三益水泥股份合作公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款[5]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款[6]的規(guī)定，對李大生給予行政處罰。
3、李來洪，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司車間主任，作為企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時制止作業(yè)人員的違規(guī)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款[7]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條[8]規(guī)定，對李來洪給予行政處罰。
五、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議
（一）事故教訓(xùn)
1、作業(yè)人員安全意識淡薄、違反公司相關(guān)安全管理規(guī)程。張春女安全意識和自我保護意識淡薄，在打掃衛(wèi)生過程，未經(jīng)現(xiàn)場安全管理人員允許，私自進(jìn)入作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
2、企業(yè)主體責(zé)任沒有有效落實。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)針對性不強，作業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠(yuǎn)。企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有落到實處。
（二）事故防范措施建議
1、吸取事故教訓(xùn)，落實現(xiàn)場安全管理責(zé)任。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)管理制度，要進(jìn)一步落實各項安全管理制度和崗位責(zé)任制，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況，真正做到制度管人，責(zé)任到人，使“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針落到實處。
2、全面開展隱患排查，加強隱患治理。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司要在企業(yè)范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認(rèn)真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。
3、加強對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司要建立健全全員安全教育培訓(xùn)制度，加強作業(yè)人員安全教育和技能培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，清楚知道并嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程。
4、落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，樂昌市坪石辦事處要吸取事故教訓(xùn)，加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
5、強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進(jìn)和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，市安監(jiān)局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令樂昌市坪石三益水泥股份合作公司進(jìn)行停產(chǎn)整改，并組織開展安全生產(chǎn)大檢查，對轄區(qū)的非煤礦山企業(yè)進(jìn)行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
[1]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
[2]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；
[3]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。
[4]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；
[5]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;
6、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；
[7]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：
（六）制止和糾正違章 指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；
[8]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號
