2018年5月2日，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司⁺90 水平運輸巷井A63采區(qū)發(fā)生一起一般觸電事故，造成一人死亡，死者為王遠(yuǎn)發(fā)，男，漢族，45歲，云南省廣南縣南屏鎮(zhèn)花榜村人。該事故造成的直接損失約200萬元。

　　為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于5月10日成立了樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)ね救谓M長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察委、人社局、總工會等單位和部門有關(guān)人員組成。樂昌市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置評估暫行辦法》(安監(jiān)總廳應(yīng)急〔2014〕95號)等法律法規(guī)規(guī)定，依法聘請3名有關(guān)方面的專家參與事故調(diào)查技術(shù)分析。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司位于樂昌市慶云鎮(zhèn)，成立于2015年，為年產(chǎn)3萬噸地下開采銻礦，項目注冊資本170萬元。該企業(yè)2016年取得營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91440281351177318C；2016年11月取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（粵）FM安許證字〔2016〕Fb009︱︱︱2，有限期至2019年2月1日；2017年2月取得采礦許可證，證號：C4400002010073120071529,有限期至2020年8月10日。企業(yè)法定代表人為鄧和平，目前約有員工46人，其中礦井作業(yè)人員約20人，經(jīng)營范圍為地下開采銻礦。

　　該礦山已開采多年，形成了完善的開拓系統(tǒng)，地表工業(yè)場地及輔助生產(chǎn)設(shè)施均較為完善。礦井為斜井開拓方式，有一個主斜井和一個回風(fēng)斜井，形成兩個安全出口。兩個井口水平相距680m。主斜井口標(biāo)高為⁺410.35m，回風(fēng)斜井口標(biāo)高為⁺383.04m。主斜井坡度27^。，斜長約400m。沿主斜井分別開拓⁺225 m中段、⁺240 m中段、⁺262 m中段、⁺295 m回風(fēng)巷道。每個中段開拓主運輸平巷，沿平巷開拓穿脈巷道見礦體后，沿礦脈走向兩邊開掘平巷并布置采場。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　5月2日凌晨3時30分左右，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)人員王遠(yuǎn)發(fā)、王高文、賀國軍三人下礦井到+90水平運輸巷A63工作面出渣。凌晨4時多，三人出了7斗渣，將斗車從A63工作面運到A60車場，之后再用機(jī)車將7個空斗拉回A63工作面?？斓焦ぷ髅鏁r，賀國軍發(fā)現(xiàn)王遠(yuǎn)發(fā)倒在地面上昏迷不醒。賀國軍就和王高文一起將王遠(yuǎn)發(fā)扶起來，然后王高文在空斗車?yán)锉ё⊥踹h(yuǎn)發(fā)，賀國軍將兩人推到A60車場。

　　到達(dá)A60車場，賀國軍打電話給值班班長朱方奎，告訴他事故情況，之后井下三個作業(yè)人員坐斗車返回地面。6時10分左右，朱方奎向經(jīng)理何文韜報告事故情況，何文韜立即聯(lián)系慶云鎮(zhèn)衛(wèi)生院并派人去接衛(wèi)生院劉海清醫(yī)生，然后和礦部管理人員趕往礦井口。井下三人回到地面以后，何文韜等人對王遠(yuǎn)發(fā)進(jìn)行急救。6時25分左右，慶云鎮(zhèn)救護(hù)車抵達(dá)，醫(yī)護(hù)人員對王高文進(jìn)行搶救。6時40分左右，經(jīng)搶救無效，醫(yī)護(hù)人員宣布王遠(yuǎn)發(fā)死亡。6時55分，何文韜向公司主要負(fù)責(zé)人楊小勇報告了事故。

　?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急救援情況

　　1、信息接報及響應(yīng)情況

　　5月2日6時40分，事故發(fā)生后，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司經(jīng)理何文韜向慶云鎮(zhèn)政府報告了事故情況，慶云鎮(zhèn)政府接到報告后立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織政府、衛(wèi)生院、派出所等單位趕到現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援及善后處置工作。6時58分，樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司報告后，立即將情況向樂昌市政府匯報，局長鄧新建立即組織監(jiān)管一股、執(zhí)法大隊、應(yīng)急辦等趕赴現(xiàn)場協(xié)助善后處置工作。樂昌市政府接到報告后，市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)そM織相關(guān)部門在樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司召開事故處置協(xié)調(diào)會議，部署事故調(diào)查和善后工作。

　　2、事故應(yīng)急處置基本情況

　　事故發(fā)生后5時40分左右，朱方奎接到報告，立即安排立即安排當(dāng)班王高文、賀國軍把王遠(yuǎn)發(fā)抱到斗車上拉上來。6時10分左右，朱方奎到公司向公司經(jīng)理何文韜、副經(jīng)理何建標(biāo)報告了疑似炮煙中毒事故，何文韜立即啟動公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，組織人員開展救援工作。隨即何文韜、何建標(biāo)兩人立即趕到主斜井口，王遠(yuǎn)發(fā)已被抱到主斜井口，何文韜隨即從推斗班休息室拿出一塊板放到推斗班休息室門口，讓王遠(yuǎn)發(fā)平躺。何建標(biāo)、朱方奎交替對王遠(yuǎn)發(fā)做心肺復(fù)蘇按壓搶救。何文韜即安排副經(jīng)理鄒日新開車到慶云鎮(zhèn)醫(yī)院接劉清海醫(yī)生，劉清海醫(yī)生帶好應(yīng)急搶救箱于6時19分左右到達(dá)主斜口參加搶救，救護(hù)車及隨車醫(yī)務(wù)人員于6時23分左右亦隨后趕到，至6時39分宣布搶救無效死亡。

　　3、醫(yī)療救治和善后情況

　　慶云鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員對王遠(yuǎn)發(fā)進(jìn)行全力搶救，出動救護(hù)車一次。

　　5月5日，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司與死者家屬達(dá)成補償協(xié)議，已賠償死者家屬76萬元。5月7日，死者遺體火化。5月8日，死者家屬返回云南老家。善后處理工作至此完成。

　　4、應(yīng)急處置和評估結(jié)論

　　（1）事故單位事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應(yīng)急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。

　?。?）事故應(yīng)急響應(yīng)程序正確，所成立的事故現(xiàn)場指揮部，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成一人死亡。死者王遠(yuǎn)發(fā)，男，漢族，公民身份號碼5326271973*******X，45歲，住址為云南省廣南縣南屏鎮(zhèn)花榜村。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。

　　（一）直接原因

　　作業(yè)人員王遠(yuǎn)發(fā)安全意識淡薄、作業(yè)疏忽大意，違反了樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司地下作業(yè)操作規(guī)程。王遠(yuǎn)發(fā)在地下作業(yè)時，將工作服脫去，身上只穿了內(nèi)褲和水鞋作業(yè)。在經(jīng)過A62工作面時，發(fā)現(xiàn)裝礦機(jī)電纜線在地面，電纜接頭有漏電，就將電纜線掛回墻上，漏電的接頭接觸王遠(yuǎn)發(fā)的小腿處導(dǎo)致觸電身亡（因未著工作服，小腿裸露在外）。這是造成事故的直接原因。

　　事故現(xiàn)場線路狀況：+90水平運輸巷A62工作面設(shè)置有一臺耙渣機(jī)，為380V供電電壓，事故現(xiàn)場電纜線未按規(guī)定懸掛，放置在地，電纜破皮存在漏電。 

　?。ǘ╅g接原因

　　2、樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司安全教育培訓(xùn)不到位。公司安全培訓(xùn)流于形式，沒有開展針對性的安全培訓(xùn)，作業(yè)人員缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在日常井下作業(yè)中，時有工人不佩戴個人防護(hù)用品的現(xiàn)象。此次事故中，井下作業(yè)人員王遠(yuǎn)發(fā)在作業(yè)時將工作服脫去直接作業(yè)，以致發(fā)生觸電事故。

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　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司“5·2”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員作如下處理：

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　　王遠(yuǎn)發(fā)，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司礦工，在井下作業(yè)時違反公司的井下作業(yè)操作規(guī)程，未按規(guī)定佩戴個人防護(hù)用品，作業(yè)時擅自將工作服脫去造成觸電事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條[1]的規(guī)定，鑒于其已在本次事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　（二）建議給予處罰的單位和人員

　　1、樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，對事故負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款[2]、第二十五條第一款[3]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[4]規(guī)定，對樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司給予行政處罰。

　　2、楊小勇，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款[5]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款[6]的規(guī)定，對楊小勇給予行政處罰。

　　3、朱方奎，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司值班班長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時制止作業(yè)人員的違規(guī)操作行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款[7]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條[8]規(guī)定，對朱方奎給予行政處罰。

　　五、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議

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　　1、作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)。王遠(yuǎn)發(fā)安全意識和自我保護(hù)意識淡薄，在作業(yè)過程中脫去工作服，身體皮膚裸露在外接觸到漏電的電纜接頭，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)是造成該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、現(xiàn)場監(jiān)管不到位、事故多發(fā)易發(fā)的根源。

　　2、企業(yè)主體責(zé)任沒有有效落實。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，作業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠(yuǎn)。企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有落到實處。

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　　1、吸取事故教訓(xùn)，落實現(xiàn)場安全管理責(zé)任。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)管理制度，要進(jìn)一步落實各項安全管理制度和崗位責(zé)任制，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況，真正做到制度管人，責(zé)任到人，使“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針落到實處。

　　（二）全面開展隱患排查，加強(qiáng)隱患治理。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司要在企業(yè)范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認(rèn)真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司要建立健全全員安全教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育和技能培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)意識，清楚知道并嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程。

　?。ㄋ模┞鋵崒俚乇O(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，樂昌市慶云鎮(zhèn)要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強(qiáng)經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。

　　（五）強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進(jìn)和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，市安監(jiān)局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司進(jìn)行停產(chǎn)整改，并組織開展安全生產(chǎn)大檢查，對轄區(qū)的非煤礦山企業(yè)進(jìn)行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。