2018年1月8日，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠內(nèi)發(fā)生一起一般窒息事故，造成2人死亡，死者分別為鄭新來，男，漢族，年齡47歲，樂昌市蓮塘西瓜地村人；曹傳富，男，年齡51歲，湖南耒陽市上架鄉(xiāng)三江村人。該事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于1月10日成立了樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠“1·8”一般窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)ね救谓M長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察委、人社局、總工會等單位和部門有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠于2006年籌建，位于樂昌市樂城街道東郊三公里，總投資1200萬元，年納稅100萬元以上。該廠2013年至2015年受市場環(huán)境影響停產(chǎn)，計劃2017年5月恢復(fù)生產(chǎn)，5月至12月一直在進行技改和調(diào)試機器。該廠于2017年2月15日取得營業(yè)執(zhí)照；2017年12月4日取得廣東省污染物排放許可證。該企業(yè)法定代表人：鄧秀春。營業(yè)執(zhí)照注冊號為：914402815645718965，企業(yè)目前有員工約25人，該企業(yè)主要加工、銷售：鐵礦、有色金屬。
二、事故基本情況
（一）事故經(jīng)過
2018年1月8日凌晨至早上7時值班班長吳昌平帶領(lǐng)死者鄭新來和曹傳富在廠內(nèi)值班（加工廠上班為三班倒，交班時，上一班員工需在帶班班長的帶領(lǐng)下到布袋收塵敲布袋）。早上7點20分左右，帶班班長黃甲軍與值班班長吳昌平遲遲未見鄭新來和黃傳富到崗，于是黃甲軍兩人到各崗位尋找。7:30分左右，在布袋收塵室里發(fā)現(xiàn)兩名工人暈倒在里面。黃甲軍與吳昌平兩人馬上跑過去將兩名暈倒工人抬下一樓進行急救，并電話通知法人鄧秀春。鄧秀春接報后立刻撥打120急救電話，救護車8點20分左右到達該廠，醫(yī)生對兩名工人急救了大約一個小時。后來將兩名暈倒工人送到市人民醫(yī)院搶救。11：40分左右，兩名工人經(jīng)市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
（二）死亡人員基本情況
鄭新來，男，漢族，身份證號碼：4402251971*******9，年齡47歲，樂昌市蓮塘西瓜地村人。
曹傳富，男，漢族，身份證號碼：4304191967*******0，年齡51歲，湖南耒陽市上架鄉(xiāng)三江村人。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故共造成2人死亡，無人員受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為150萬元。
三、事故應(yīng)急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
2018年1月8日上午12時41分左右，樂昌市安監(jiān)局接到市公安局電話，該局馬上將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關(guān)市安監(jiān)局。13：00時，我市安監(jiān)局局長鄧新建聯(lián)同韶關(guān)市安監(jiān)局應(yīng)急辦主任周衛(wèi)新帶領(lǐng)相關(guān)單位人員趕赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查，并要求該企業(yè)盡快處理好善后工作。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠立即停工停產(chǎn)，并馬上撥打120急救電話，將兩名傷者送往樂昌市人民醫(yī)院搶救。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
經(jīng)搶救無效，兩名工人于11:40左右死亡。為避免發(fā)生群體事件，該廠積極做好善后工作，主動與死者家屬溝通協(xié)調(diào)。在1月10日與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償鄭新來家屬76萬零8元；賠償曹傳富家屬66.6萬元，一次性付清賠償款，1月14日已將死者遺體火化。
四、事故遲報情況
事故發(fā)生于2018年1月8日7:30分，該企業(yè)于8點左右撥打120,兩名工人于11:40左右死亡，企業(yè)法人代表鄧秀春撥打110報警，12:41分樂昌市安監(jiān)局接到公安局電話得知事故發(fā)生。事故發(fā)生時間與接報時間相隔5個小時，該企業(yè)存在遲報行為。
五、事故原因及事故性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
兩名死者違反了樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠布袋收塵室操作規(guī)程規(guī)定，在無帶班班長（安全員）在布袋收塵室門外監(jiān)督的情況下，私自進入布袋收塵室作業(yè)，導(dǎo)致布袋收塵室大門關(guān)閉，兩人窒息死亡。兩名工人安全意識淡薄、違規(guī)操作是此次一般窒息事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠對車間現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。該企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對新入職員工僅僅通過老帶新的辦法教導(dǎo)新員工如何操作機器，未對新進員工進行正式的安全教育培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程和安全管理制度，致使員工安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠“1·8”一般窒息事故是一起由于現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和屬地監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和負有屬地監(jiān)管責(zé)任單位作如下處理：
（一）事故責(zé)任單位
樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠安全管理制度不落實，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規(guī)操作，對事故發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條[1]、第二十五條第一款[2]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[3]規(guī)定建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠給予相應(yīng)的行政處罰。 （二）事故發(fā)生單位相關(guān)責(zé)任人
1、鄧秀春，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠法定代表人。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促落實本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條[4]的規(guī)定，事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時上報相關(guān)安全監(jiān)管部門，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條[5]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條[6]建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對鄧秀春給予相應(yīng)的行政處罰； 2、鄭新來，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規(guī)操作，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，同時也是事故發(fā)生的主要責(zé)任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
3、曹傳富，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規(guī)操作，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，同時也是事故發(fā)生的主要責(zé)任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
七、整改措施和建議
這起事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失，教訓(xùn)十分深刻，反映出企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全生產(chǎn)制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）吸取事故教訓(xùn)，落實現(xiàn)場安全管理責(zé)任。樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責(zé)任制，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況，真正做到制度管人，責(zé)任到人，使“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針落到實處。
（二）加強排查安全隱患，強化全教育培訓(xùn)。樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠要召開事故現(xiàn)場分析會，向員工通報該起事故，分析事故的原因和各項安全防范措施，在企業(yè)范圍內(nèi)開展一次安全生產(chǎn)大檢查，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。扎實開展員工三級安全教育培訓(xùn)、崗位安全培訓(xùn)工作，強化實際操作和現(xiàn)場安全培訓(xùn)，切實提高各類員工尤其是危險工序、高危崗位員工的安全意識和操作技能；不斷提高從業(yè)人員的安全防護意識和安全素質(zhì)，增強事故預(yù)防和事故應(yīng)急處理能力。
（三）落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴(yán)重負面影響，樂昌市樂城街道辦事處要吸取事故教訓(xùn)，加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
（四）強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市安監(jiān)局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠進行停產(chǎn)整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對我市企業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
樂昌市安全生產(chǎn)委員會辦公室
2018年2月27日
[1]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況; [2]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 [3]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： (一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[4]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)：(四)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患; [5]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告本單位負責(zé)人。單位負責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。; [6]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人在本單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款;對逃匿的處十五日以下拘留;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
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