2017年6月27日，樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司廠內(nèi)發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，死者侯茂福，男性，漢族，46歲，湖南人。該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，樂(lè)昌市人民政府于7月3日成立了樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司“6·27”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)宋在軍同志任組長(zhǎng)，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、人社局、總工會(huì)、市工業(yè)園等單位和部門有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司（以下簡(jiǎn)稱春燕公司）成立于2011年，法定代表人：侯茂福，是廣東省第二農(nóng)機(jī)廠的子公司，因“三舊改造”搬遷到樂(lè)昌市東莞東坑產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園。公司注冊(cè)資本人民幣50.00萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為：9144028158292056XC，企業(yè)目前有員工約50人（員工均是由農(nóng)機(jī)二廠分流出來(lái)的），該公司主要生產(chǎn)齒輪花鍵軸、機(jī)械零部件及各種機(jī)械制品的制造、銷售等。
二、事故基本情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2017年6月27日上午10時(shí)20分，春燕公司法人兼廠長(zhǎng)侯茂福帶領(lǐng)車間現(xiàn)場(chǎng)與質(zhì)檢負(fù)責(zé)人陳燕群和工人羅志雄在車間進(jìn)行新產(chǎn)品的研發(fā)，侯茂福向工人羅志雄演示新產(chǎn)品的試制過(guò)程，在侯茂福調(diào)試設(shè)備和安裝工裝完成后，正準(zhǔn)備打開機(jī)床開關(guān)，車間主任陳燕群向廠長(zhǎng)侯茂福提醒要檢查工裝是否安裝牢固，侯茂福并沒(méi)有理會(huì)陳燕群的提醒，在沒(méi)檢查工裝時(shí)候牢固的情況下直接開機(jī)，由于機(jī)床卡盤沒(méi)有鎖緊工裝，工裝工件在車床啟動(dòng)時(shí)突然飛出，侯茂福當(dāng)時(shí)正在車床邊操作機(jī)床，躲避不及，被突然飛出的工裝擊中頭部左側(cè)，當(dāng)場(chǎng)倒地，造成重傷。
（二）死亡人員基本情況
侯茂福，男，46歲，身份證號(hào)：4402251970*******8，樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司法人代表兼廠長(zhǎng)，家庭住址，廣東省樂(lè)昌市南塔路69號(hào)22棟601室。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡，無(wú)人員受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為100萬(wàn)元。
三、事故應(yīng)急救援處置情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
6月29日20時(shí)，樂(lè)昌市安監(jiān)局收到樂(lè)昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“工業(yè)園管委會(huì)”）關(guān)于春燕齒輪公司工傷事件的情況匯報(bào)，樂(lè)昌市安監(jiān)局馬上將事故情況上報(bào)樂(lè)昌市人民政府和韶關(guān)市安監(jiān)局。20時(shí)30分，樂(lè)昌市安監(jiān)局組織有關(guān)人員趕赴工業(yè)園了解事故情況。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，春燕公司立即停工停產(chǎn)，并立即撥打120急救電話，將侯茂福送往樂(lè)昌市中醫(yī)院搶救。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
經(jīng)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院專家5個(gè)多小時(shí)的全力搶救，由于侯茂福傷勢(shì)過(guò)重，搶救無(wú)效，于6月27日15時(shí)44分逝世。搶救過(guò)程中，春燕公司管理人員通知侯茂福的姐姐和妹妹等親屬趕往醫(yī)院。侯茂福搶救無(wú)效死亡后，侯茂福親屬在醫(yī)院及農(nóng)機(jī)二廠總部鬧事，農(nóng)機(jī)二廠董事長(zhǎng)王良玉帶領(lǐng)春燕齒輪全體中層干部對(duì)侯茂福的親屬進(jìn)行了面對(duì)面的安撫、勸導(dǎo)和慰問(wèn)。6月29日，春燕公司和死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。
四、事故遲報(bào)情況
2017年6月27日上午10點(diǎn)20分，樂(lè)昌市春燕公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故。經(jīng)調(diào)查，公司法人代表兼廠長(zhǎng)侯茂福被工裝工件擊中左邊左側(cè)，當(dāng)場(chǎng)倒地，造成重傷。事故發(fā)生后公司立即停工停產(chǎn)，并將侯茂福送往樂(lè)昌市中醫(yī)院搶救，因侯茂福是公司法人代表兼廠長(zhǎng)，導(dǎo)致事故發(fā)生后公司處于無(wú)人主持工作的局面，這也直接導(dǎo)致了事故未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行報(bào)送之一；同時(shí)，侯茂福出事后，他的親屬跑到醫(yī)院和農(nóng)機(jī)二廠總部鬧事，農(nóng)機(jī)二廠董事長(zhǎng)王良玉召集春燕公司中層以上干部到醫(yī)院和農(nóng)機(jī)二廠總部安撫家屬，直到6月29日才與家屬達(dá)成協(xié)議，將他們安撫下來(lái)。6月29日下午農(nóng)機(jī)二廠董事長(zhǎng)王良玉召開董事會(huì)議，臨時(shí)任命徐良清為公司負(fù)責(zé)人處理春燕公司相關(guān)事務(wù)。徐良清到廠后，了解到公司未將事故上報(bào)工業(yè)園管委會(huì)，并立即要求公司辦公室主任電話告知工業(yè)園管委會(huì)。工業(yè)園管委會(huì)接報(bào)后，馬上將情況上報(bào)樂(lè)昌市安監(jiān)局，樂(lè)昌市安監(jiān)局接報(bào)后將事故上報(bào)樂(lè)昌市人民政府和韶關(guān)市安監(jiān)局，并組織有關(guān)人員趕赴工業(yè)園管委會(huì)和春燕公司了解事故情況。
五、事故原因及事故性質(zhì)
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
侯茂福違反了春燕公司車工安全操作規(guī)程，工作前未檢查機(jī)床運(yùn)轉(zhuǎn)情況，工件未固定，導(dǎo)致啟動(dòng)機(jī)床時(shí)工裝帶工件突然飛出，擊中左側(cè)頭部。作業(yè)人員違規(guī)操作是此次機(jī)械傷害事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位春燕公司對(duì)車間安全管理不到位。事故發(fā)生時(shí)，企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人在生產(chǎn)過(guò)程中沒(méi)有履行好現(xiàn)場(chǎng)安全管理的職責(zé)，未能及時(shí)制止操作人員違規(guī)操作，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司“6·27”一般機(jī)械傷害事故是一起由于現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)人員忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和屬地監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號(hào)）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組建議對(duì)事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任單位作如下處理：
（一）事故責(zé)任單位
樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司安全管理制度不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)制止操作人員違規(guī)操作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定；事故發(fā)生后，樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)工業(yè)園管委會(huì)，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。
（二）事故發(fā)生單位相關(guān)責(zé)任人
1、侯茂福，樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在生產(chǎn)過(guò)程中違規(guī)操作，導(dǎo)致事故的發(fā)生，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定；事故發(fā)生后，樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)工業(yè)園管委會(huì)，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)侯茂福給予相應(yīng)的行政處罰，侯茂福是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，同時(shí)也是事故發(fā)生的主要責(zé)任人，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
2、王良玉，廣東省第二農(nóng)機(jī)廠董事長(zhǎng)，作為樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司的總公司負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)工業(yè)園管委會(huì)，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定的規(guī)定，建議由樂(lè)昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)王良玉給予相應(yīng)的行政處罰。
（三）事故發(fā)生地所在樂(lè)昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會(huì)
6月27日上午，工業(yè)園管委會(huì)組織企業(yè)召開了園區(qū)安全生產(chǎn)事故隱患專項(xiàng)排查治理工作會(huì)議，要求園區(qū)15家企業(yè)（含春燕公司）參加了會(huì)議，會(huì)議要求企業(yè)在2017年底前完成對(duì)企業(yè)隱患的整改。同時(shí)，根據(jù)工業(yè)園管委會(huì)日常巡查記錄顯示，工業(yè)園管委會(huì)每月定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行安全檢查。在對(duì)春燕齒輪有限公司相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)中了解，事故發(fā)生后，該公司27日確實(shí)未將事故上報(bào)工業(yè)園，直到29日，新廠長(zhǎng)徐良清上任后，才將情況上報(bào)。事故調(diào)查組認(rèn)為，樂(lè)昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會(huì)履行了“屬地監(jiān)管”職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，建議不追究其屬地監(jiān)管責(zé)任。
六、整改措施和建議
這起事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)十分深刻，反映出企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全生產(chǎn)制度不落實(shí)等問(wèn)題。為了深刻吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，要進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度和崗位責(zé)任制，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，及時(shí)制止違章作業(yè)行為，加大對(duì)違章違規(guī)行為的查處力度。要及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況，真正做到制度管人，責(zé)任到人，使“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針落到實(shí)處。
（二）加強(qiáng)排查安全隱患，強(qiáng)化全教育培訓(xùn)。樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司要召開事故現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，向員工通報(bào)該起事故，分析事故的原因和各項(xiàng)安全防范措施，在公司范圍內(nèi)開展一次安全大檢查。認(rèn)真查找存在的安全隱患，并認(rèn)真組織整個(gè)，確保安全。扎實(shí)開展員工三級(jí)安全教育培訓(xùn)、崗位安全培訓(xùn)工作，要強(qiáng)化實(shí)際操作和現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)，切實(shí)提高各類員工尤其是危險(xiǎn)工序、高危崗位員工的安全意識(shí)和操作技能；不斷提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)和安全素質(zhì)，增強(qiáng)事故預(yù)防和事故應(yīng)急處理能力。
（三）落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。針對(duì)此次事故造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，樂(lè)昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會(huì)要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強(qiáng)經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
（四）強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問(wèn)題，改進(jìn)和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對(duì)此次事故暴露的突出問(wèn)題，樂(lè)昌市安監(jiān)局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令樂(lè)昌市春燕齒輪有限公司進(jìn)行停產(chǎn)整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)我市工業(yè)園區(qū)進(jìn)行全面徹底排查，及時(shí)消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。
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