2015年6月13日上午8時40分左右，韶關市第一建筑工程公司樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名農(nóng)民工死亡，一名農(nóng)民工受輕傷，死者周冬元，男，漢族，44歲，四川省蓮安縣海田鄉(xiāng)人。該事故造成經(jīng)濟損失約80萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，市政府于2015年6月15日成立了樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故調(diào)查組，調(diào)查組由常務副市長高忠任組長，市政府辦副主任石貴興、市安監(jiān)局局長何毅華任副組長，成員由市安監(jiān)局、檢察院、監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會、人社局、樂城街道辦事處等單位和部門的有關人員組成。
調(diào)查組通過查閱有關資料、詢問有關人員和分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，分清了責任?，F(xiàn)報告如下：
一、相關單位概況
（一）韶關市第一建筑工程公司基本情況
該公司是一家具有獨立企業(yè)法人資格的全民所有制公司（注冊號：440200000001587），主要從事房屋建筑工程施工總承包壹級，水利水電施工總承包貳級，市政公用工程施工總承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，土石方工程專業(yè)承包貳級，地基與基礎工程專業(yè)承包叁級，公路工程施工總承包叁級，機電設備安裝工程專業(yè)承包叁級，鋼結構工程專業(yè)承包貳級，城市園林綠化叁級，土地整理、墾復項目，銷售：沙、碎石、建筑裝飾材料。
（二）韶關市第一建筑工程公司與樂昌市恒基房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司的關系
樂昌市永樂城住宅小區(qū)北區(qū)C6-C9、C11-C13、C15-C17棟工程的發(fā)包人為樂昌市恒基房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司，施工承包人為韶關市第一建筑工程公司。根據(jù)雙方簽訂的施工合同，工程內(nèi)容為商業(yè)及住宅建筑結構主體（不含電梯、外墻裝修、水電安裝及排污排水等附屬工程）。
（三)韶關市第一建筑工程公司與清遠市信義機電安裝有限公司的關系
韶關市第一建筑工程公司（甲方）與清遠市信義機電安裝有限公司（乙方）為永樂城C13棟物料提升機安裝與維護保養(yǎng)的合同關系。根據(jù)雙方簽訂的合同，物料提升機經(jīng)安裝驗收合格后，使用單位（甲方）或租賃單位在使用過程中必須按照國家的有關規(guī)定及乙方的指導和要求對其定期進行維護保養(yǎng)并做好相關記錄備查，并不得私自拆卸（或頂升加節(jié)、附墻），否則，該過程中發(fā)生的一切安全事故由甲方負責，與乙方無關。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2015年6月8日左右，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟工地現(xiàn)場帶班負責人李建明通知物料提升機安拆工作帶班負責人周曉鴻，可以對C13棟工地物料提升機進行拆除。
2015年6月13日上午8:30左右，周曉鴻等一幫工人在C13棟工地八樓裝卸物料提升機拉桿，準備對物料提升機進行拆除。其中周冬元、蔣定國、張小平3名安拆工人乘坐吊籠至8樓，由于井字架拉桿卡住吊籠造成物料提升機電腦控制開關失靈，引起馬達空轉(zhuǎn)，吊籠突然從8樓急速下滑至3樓，吊籠里周冬元被彈出掉落至一樓樓面（一樓下面有2層樓為地下停車場）。
（二）事故救援和事故報告情況
事故發(fā)生后，周曉鴻馬上撥打120電話求救。約20分鐘過后，醫(yī)院救護人員趕到現(xiàn)場。經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認，周冬元顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克死亡。
項目部在事故發(fā)生后按規(guī)定向有關政府部門報告了事故情況。市安監(jiān)局接到報告后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關規(guī)定及時向韶關市安監(jiān)局、樂昌市政府和有關部門報告了事故，并于當天上午派出人員趕往事故現(xiàn)場勘查、取證。
三、事故原因、類別和性質(zhì)
（一）直接原因
1.作業(yè)人員未持證上崗。周冬元、蔣定國、張小平3名工人未取得省級建設行政主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作證就從事物料提升機拆除工作，違反了《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范》（JGJ 88-2010）第9.1.1條的規(guī)定。
2.作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。周冬元、蔣定國、張小平3名工人乘坐物料提升機吊籠違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范》（JGJ 88-2010）第11.0.3條和《物料提升機安全規(guī)程》的有關規(guī)定。該行為不符合“物料提升機嚴禁載人”的使用管理規(guī)定。作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)是此次事故發(fā)生的主要原因。
3.作業(yè)人員安全意識淡薄。周冬元、蔣定國、張小平3名工人乘坐吊籠上高處作業(yè)，對起重機械設備物料提升機的危險性認識不足，未能認識到一旦吊籠被卡住或者控制失靈，極可能嚴重傷到吊籠里面的人員。作業(yè)人員安全意識不強，貪圖方便，從而導致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.擅自拆除物料提升機。永樂城C13棟工地現(xiàn)場帶班負責人李建明認為C13棟主體工程已基本完工，可以不再使用物料提升機，于是擅自通知周曉鴻對物料提升機進行拆除。
2.現(xiàn)場安全管理工作缺位。韶關市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項目部現(xiàn)場管理人員沒有履行好現(xiàn)場安全管理的職責，未能杜絕違規(guī)作業(yè)行為的發(fā)生。
3.安全教育培訓不到位。樂昌市永樂城北區(qū)工程項目部未對上述員工進行正式的安全教育培訓，對員工的安全教育培訓不到位導致員工安全意識淡薄，忽視自身工作場所存在的危險因素，導致違規(guī)行為的發(fā)生。
（三）事故類別：起重傷害事故
（四）事故性質(zhì)
樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故是一起由于現(xiàn)場管理較混亂，安全管理缺位，作業(yè)人員安全意識淡薄，忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理意見
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第77號）等法律、法規(guī)的有關規(guī)定，建議對事故中的相關單位、相關責任人做如下處理：
(一)事故責任單位，韶關市第一建筑工程公司。一是現(xiàn)場特種作業(yè)人員未持證上崗，對員工的安全教育培訓不足，員工安全意識淡薄。二是公司沒有嚴格督促作業(yè)人員按照崗位安全規(guī)程進行操作。三是公司現(xiàn)場管理混亂，安全管理人員沒有履行好現(xiàn)場安全管理的職責。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條、第四十一條的規(guī)定，對樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對韶關市第一建筑工程公司給予相應的經(jīng)濟處罰。
（二）朱敏銳，韶關市第一建筑工程公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故的發(fā)生應負主要領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對朱敏銳給予相應的經(jīng)濟處罰。
（三）周冬元，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟工地工人。未持證上崗，在作業(yè)中安全意識淡薄，忽視乘坐吊籠上高處作業(yè)所存在的危險因素，違規(guī)作業(yè)，從而導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生應負主要責任，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（四）李建明，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟工地現(xiàn)場帶班負責人。擅自通知拆除物料提升機，導致現(xiàn)場安全管理工作缺位，造成事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責任者，也是事故發(fā)生的主要責任者，建議由韶關市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項目部按公司規(guī)章制度對其予以處理，并將處理情況報樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（五）陳玉新，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工程負責人。對該工程管理不力，導致現(xiàn)場施工管理混亂，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由韶關市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項目部按公司規(guī)章制度對其予以嚴厲批評教育和從嚴處罰，并將處理情況報樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（六）王翠玲，韶關市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項目部項目經(jīng)理。未能協(xié)助公司法定代表人把公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程很好地貫徹落實到本項目的安全生產(chǎn)工作中，導致該項目安全管理存在漏洞，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由韶關市第一建筑工程公司按公司規(guī)章制度對其予以處理，并將處理情況報樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
五、防范措施
（一）規(guī)范項目管理。韶關市第一建筑工程公司作為樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目主體工程的總承包單位，應建立健全各級安全生產(chǎn)管理制度，完善專業(yè)承包工程的管理，尤其要加強對專業(yè)承包單位及特種作業(yè)崗位從業(yè)人員的安全管理。
（二）落實好現(xiàn)場安全管理責任，加強現(xiàn)場安全管理，督促工人尤其是特種作業(yè)人員要嚴格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程的有關規(guī)定，防止同類事故的再次發(fā)生。
（三）吸取教訓，加強教育。韶關市第一建筑工程公司要召開全體員工大會，通報事故情況，用血的教訓對員工進行一次安全教育。同時要加強員工的安全教育培訓力度，加強危險性較大分部分項工程安全管理的教育，切實增強員工的安全意識和應急處置能力。
（四）強化安全監(jiān)管。針對此次事故暴露出的突出問題，由樂昌市住建部門根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責令相關單位進行整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對全市建筑工地物料提升機、腳手架和塔吊等危險性較大工程進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項目C13棟施工工地
“6·13”起重傷害事故調(diào)查組
2015年8月7日
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號
