2020年8月10日，樂昌市安全生產(chǎn)委員會辦公室收到樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局發(fā)來的《關于告知核查核實舉報電話相關事項的函》，來函告知2020年8月4日晚8時50分左右，其工作人員接到舉報電話，舉報樂昌市坪石新城一期19#棟項目施工工地，于上周發(fā)生了有人從高空掉下來死亡的事情。接到舉報后，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局去函樂昌市第三建筑工程有限公司要求其立即核查核實。根據(jù)樂昌市第三建筑工程有限公司的復函， 2020年7月24日14時20分左右，樂昌市第三建筑工程有限公司承建的坪石新城一期19#棟項目施工工地，在非工作時間發(fā)生一起意外墜樓事件，事件導致一人死亡，死者曹發(fā)善系項目部施工工地建筑工人，男，57歲，漢族，湖南省宜章縣關溪鄉(xiāng)人，身份證號碼：4328241963****4911，該事件造成的直接損失約150萬元。

　　為盡快查清事件發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，樂昌市人民政府于2020年8月11日成立了樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件調(diào)查組（以下簡稱事件調(diào)查組），事件調(diào)查組由樂昌市委常委、常務副市長鄒有勝同志任組長，樂昌市人民政府辦公室黨組成員、四級調(diào)研員羅新和同志、樂昌市應急管理局局長王小勇同志任副組長，成員由樂昌市監(jiān)察委、樂昌市公安局、樂昌市人力資源和社會保障局、樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局、樂昌市應急管理局、樂昌市總工會、坪石鎮(zhèn)人民政府等單位和部門有關人員組成。

　　事件調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘查、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事件的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事件性質(zhì)?，F(xiàn)將事件調(diào)查情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦录l(fā)生單位概況

　　樂昌市第三建筑工程有限公司（以下簡稱“三建公司”），成立于2002年8月15日，位于樂昌市長塘路19號百信花苑25幢104號，統(tǒng)一社會信用代碼為91440281191971132B，單位類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人為李威，經(jīng)營范圍：房屋建筑、維修；道路維修；土石方工程；室內(nèi)、外裝修；裝飾工程；水電安裝。三建公司于2018年9月21日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號為D244118787，有限期至2021年8月24日，資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包貳級；于2020年4月30日取得安全生產(chǎn)許可證，編號為（粵）JZ安許證字〔2020〕061534延，有限期至2023年4月30日，許可范圍為建筑施工。

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　　坪石新城一期19#棟工程項目建設地址位于樂昌市坪石鎮(zhèn)河西片區(qū)，由樂昌市匯錦川置業(yè)有限公司投資興建，湖南中核巖土工程有限公司勘察，廣州博廈建筑設計院有限公司設計，華睿誠項目管理有限公司監(jiān)理，樂昌市第三建筑工程有限公司施工。該工程為框架剪力墻結(jié)構(gòu)地上27層，總建筑面積23500m2，建筑高度98.8m。合同造價4310萬元人民幣，于2019年12月19日取得樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局發(fā)放的《建筑工程施工許可證》（編號：440281201912190101），合同工期為2019年8月5日至2020年11月5日。

　　二、事件發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦录l(fā)生經(jīng)過

　　2020年7月24日14時20分左右，三建公司坪石新城一期19#棟工程項目部施工員助理李鑫文在位于19#棟首層正門的值班室午休，中途去洗手間返回值班室的路上，聽到大樓背面的墻外有物體掉落的巨大聲音，感覺有東西掉落在三樓裙樓平臺，因相隔有三個樓層，其未前往查看具體情況，便立即打電話向項目部施工員李亮報告了工地的異常情況，約14時25分李亮接到李鑫文的電話后，前往工地查看情況，到達連接橋處，發(fā)現(xiàn)有人躺在19#棟三樓裙樓平臺處，多次大聲對其呼叫，均沒有反應，便立即撥打了110報警電話和120急救電話。14時33分左右，警車抵達事發(fā)現(xiàn)場，14時43分左右救護車抵達事發(fā)現(xiàn)場，李亮帶領警務人員和醫(yī)務工作者一同前往19#棟三樓裙樓平臺處，在三樓裙樓平臺處，李亮看到平躺在地上的人員系項目部施工工地建筑工人曹發(fā)善，當時曹發(fā)善背部朝上趴在地上，頭部旁有血跡，經(jīng)醫(yī)務工作者對曹發(fā)善檢查，其已無生命體征，確認曹發(fā)善已經(jīng)死亡。

　　         （曹發(fā)善墜落19#棟三樓裙樓平臺墜落點情況）     

　　（二）事件應急救援情況

　　1.信息接報及響應情況

　　2020年7月24日14時25分左右，事件發(fā)生后，項目部施工員李亮立即撥打了110報警電話和120急救電話。并向項目部安全員羅麗群及項目部負責人侯利劍報告，三建公司副總經(jīng)理肖瑞軍接羅麗群報告馬上向公司負責人李威匯報該情況，李威要求坪石新城一期工程項目部工作人員，馬上封閉、保護好事發(fā)現(xiàn)場，配合醫(yī)護人員和公安部門人員的工作。14時33分左右，警車抵達事發(fā)現(xiàn)場，拉起安全警戒線，做現(xiàn)場保護和維持秩序；14時43分左右救護車抵達事發(fā)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)務工作者對曹發(fā)善檢查，認為其已無生命跡象，判定其已死亡無需搶救，便離開了事發(fā)現(xiàn)場；約15時，公安部門工作人員完成現(xiàn)場勘察后，撤離了事發(fā)現(xiàn)場。約16時30分，坪石殯儀館工作人員將死者遺體運往殯儀館存放。

　　7月24日約15：50分，三建公司副總經(jīng)理肖瑞軍帶領公司工作人員到達事發(fā)現(xiàn)場，會同項目部有關人員對事件發(fā)生情況進行了現(xiàn)場調(diào)查，經(jīng)調(diào)查了解到由于夏季當?shù)靥鞖庋谉?，工人居住的板房十分悶熱，工地高層比較通風涼爽，有少數(shù)工人為了避暑，會到通風好的高層午休。曹發(fā)善的工友反映，事發(fā)當天他的工作地點就是在19#棟第23層，由于他是在外租房住，公司安排的宿舍床位他沒有要，估計他是12點午飯后，去了19#棟23層的工地午休。三建公司事件調(diào)查人員對19#棟施工現(xiàn)場進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)19#棟第23層施工現(xiàn)場移動式卸料平臺的安全欄網(wǎng)有損壞情況，其他樓層已完成了主體施工，相應的安全防護設施未見異狀，因此，推斷曹發(fā)善可能是在23層平臺午休，不慎失足墜樓。三建公司認為，其公司的坪石新城一期工程項目于2020年6月13日將施工作業(yè)的工作時間調(diào)整為上午7時-11時，下午15時-19時，并通過正式發(fā)文告知了項目部的所有員工。死者曹發(fā)善墜樓事發(fā)時為14時20分左右，是非工作時間，其事發(fā)時出現(xiàn)在工地也非公司委派的履職行為，故曹發(fā)善的死亡是不明原因墜樓致死，應屬于意外事件。因此，三建公司未向所在地的人民政府、行業(yè)主管部門和應急管理部門報告。

　　2.事件應急處置基本情況

　　2020年7月24日14時25分左右，事件發(fā)生后，項目部施工員李亮立即撥打了110報警電話和120急救電話。并向項目部安全員羅麗群及項目部負責人侯利劍報告，三建公司副總經(jīng)理肖瑞軍接羅麗群報告馬上向公司負責人李威匯報該情況，李威要求坪石新城一期工程項目部工作人員，馬上封閉、保護好事發(fā)現(xiàn)場，配合醫(yī)護人員和公安部門人員的工作。樂昌市公安局坪石分局河西派出所接110指令后，教導員歐陽俊帶領值班警員大約于14點33分到達事發(fā)現(xiàn)場，了解到曹發(fā)善是在高處墜下的情況，立即通知坪石分局刑警隊，經(jīng)公安部門的現(xiàn)場勘察認定曹發(fā)善是墜落死亡，排查他殺的情況。約15時，公安部門完成現(xiàn)場勘察工作。樂昌市第二人民醫(yī)院急診科接到出車指令后，大約于14點43分抵達事發(fā)現(xiàn)場，急診科醫(yī)生鄧培軍與護士曹成蓮對曹發(fā)善做了檢查，經(jīng)檢查，曹發(fā)善四肢肢體呈不自然扭曲，顱骨破裂，顱內(nèi)組織散落周圍，雙瞳孔散大固定，無生命體征，確認曹發(fā)善已死亡。

　　3.醫(yī)療救治和善后情況

　　事件發(fā)生后，三建公司組織坪石新城一期工程項目部工作人員對曹發(fā)善墜落現(xiàn)場位置進行現(xiàn)場封閉、保護。樂昌市第二人民醫(yī)院急診科接到出車指令后，大約于14點43分抵達事發(fā)現(xiàn)場，急診科醫(yī)生鄧培軍與護士曹成蓮立即對曹發(fā)善做了檢查，經(jīng)檢查，曹發(fā)善四肢肢體呈不自然扭曲，顱骨破裂，顱內(nèi)組織散落周圍，雙瞳孔散大固定，無生命體征，確認曹發(fā)善已死亡。

　　7月24日22時，三建公司與曹發(fā)善家屬達成初步協(xié)議，7月25日，三建公司與曹發(fā)善家屬簽訂《工傷死亡賠償協(xié)議書》，對死者曹發(fā)善家屬補償人民幣139萬元。7月26日，曹發(fā)善遺體在樂昌市坪石殯儀館火化。

　　4.應急處置和評估結(jié)論

　?。?）相關部門應急處置情況。2020年8月4日晚8時50分左右，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局工作人員接到舉報電話，舉報樂昌市坪石新城一期19#棟項目施工工地，于上周發(fā)生了有人從高空掉下來死亡的事情。接到舉報后，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局于8月5日去函樂昌市第三建筑工程有限公司要求其立即核查核實。根據(jù)樂昌市第三建筑工程有限公司的復函，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局于8月7日向樂昌市安全生產(chǎn)委員會辦公室報送了《關于告知核查核實舉報電話相關事項的函》，樂昌市安全生產(chǎn)委員會辦公室于8月10日接到樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理局發(fā)來的《關于告知核查核實舉報電話相關事項的函》后，立即將事件情況向樂昌市人民政府和韶關市應急管理局報告，樂昌市人民政府于2020年8月11日成立了樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件調(diào)查組，對事件的原因和性質(zhì)進行調(diào)查和認定。

　?。?）事件發(fā)生單位應急處置情況。事件單位在事件發(fā)生后作出的應急響應程序基本正確，先期處置妥當，應急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預案編制前進行了風險評估和應急資源調(diào)查，應急預案的編制、培訓、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求。事件應急響應程序基本正確，應急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理符合要求。但由于事件單位認為曹發(fā)善墜樓事件是發(fā)生在非工作時間，且為非公司委派的履職行為，故其因不明原因墜樓致死應屬于意外事件。為此，三建公司未向所在地的人民政府、行業(yè)主管部門及應急管理部門報告，也未作信息發(fā)布。

　　5.現(xiàn)場勘驗情況

　　8月12日，事件調(diào)查組有關人員對現(xiàn)場進行了勘驗，坪石新城一期19#棟樓正面臨河、背面依山而建，山體高處約有30米，與其10樓高度相仿，背面山體護坡已做三級階梯式防護。在山體與大樓的七樓處建有連接橋相通。該樓為框架剪力墻結(jié)構(gòu)地上27層、整體為爬架式防護，在其第23層施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)移動式卸料平臺的安全欄網(wǎng)有損壞情況，其它樓層已完成主體施工，相應的安全防護設施未見異狀。首層做封閉式管理，非工作時間人員不得進入施工工地，在工作時間工作人員亦需經(jīng)值班室打卡方可進入，人貨電梯操作人員賀志嬌確認，其嚴格按公司規(guī)定，只有到上班時間才可以打開電梯，操作電梯送人或載物到各施工樓層，其余時間都是關閉上鎖，其他人是無法進入和操作電梯的。在死者曹發(fā)善墜落地點的三樓裙樓平臺，其四周有圍欄防護，未發(fā)現(xiàn)異常的情況。

　　                             （坪石新城一期19#棟整體建筑現(xiàn)場情況）

　　         （坪石新城一期19#棟23層爬架式防護情況）

　　（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事件造成一人死亡。死者為曹發(fā)善，男，漢族，57歲，漢族，湖南省宜章縣關溪鄉(xiāng)人，身份證號碼：4328241963****49

11。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事件造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。

　　三、事件原因及性質(zhì)

　　事件調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事件原因。

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　　經(jīng)對項目部相關管理人員、安全員、人貨電梯操作員以及現(xiàn)場施工工人等的詢問與查看相關資料反映。曹發(fā)善在施工工地的職位是帶班小組長，他沒有在公司安排的宿舍住，是和家屬在外租房居住，其為人忠厚，待人也較為和善，與工友的關系都不錯，事件發(fā)生當日工作狀態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)其行為存有異常現(xiàn)象。從三建公司《“7·24”墜樓事件調(diào)查報告》和現(xiàn)場勘驗，坪石新城一期19#棟第23層施工工地移動式卸料平臺欄網(wǎng)有損壞情況，綜合有關人員的口供和7月24日曹發(fā)善的工作位置位于19#棟第23層施工工地，且由于天氣炎熱，有少數(shù)工人曾出現(xiàn)在高層午休的現(xiàn)象，以及依據(jù)樂昌市公安局坪石分局刑警隊出具的《居民死亡醫(yī)學證明》中曹發(fā)善死亡原因為“高墜”，推斷曹發(fā)善死亡原因應是在23層平臺處墜落所致。從調(diào)查中了解，因夏日高溫，三建公司歷年來會根據(jù)住管部門關于房屋市政工程高溫酷暑天氣安全生產(chǎn)工作有關提示要求調(diào)整施工作業(yè)時間，2020年6月13日開始，三建公司已將該項目部施工作業(yè)的工作時間調(diào)整為上午7時-11時；下午15時-19時，曹發(fā)善墜樓事件發(fā)生在14時20分左右，事發(fā)前，項目部未安排曹發(fā)善與其他工人前往工地進行加班施工作業(yè)，并結(jié)合樂昌市公安局坪石分局河西派出所到達現(xiàn)場的時間為“2020年7月24日14時33分”和樂昌市第二人民醫(yī)院到達現(xiàn)場的時間為“2020年7月24日14時43分”等情況；可以認定曹發(fā)善墜樓事件發(fā)生在施工工地非工作時間內(nèi)。綜合上述情況，死者曹發(fā)善是在7月24日中午午飯后繞行從19#棟樓背面預留的銷售看房通道（即：位于七樓的連接橋）進入施工工地（經(jīng)詢問相關人員了解，當天下班后施工工地電梯在非工作時間已關閉上鎖無法使用，施工工地有值班人員看守，無法直接進入），步行到達19#棟第23層施工工地午休，大約在14時20分左右，因不明原因在23層卸料平臺處意外墜落導致死亡的。

　　（二）事件性質(zhì)

　　綜上所述，認定樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件是一起發(fā)生在非工作時間內(nèi)的意外事件，屬于非生產(chǎn)安全事故。

　　樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件調(diào)查組

     2020年11月10日