2021年10月24日13時20分許，位于樂昌市樂昌產(chǎn)業(yè)轉移工業(yè)園金嶺六路9號的樂昌市鉅烽機械制造有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成一名員工當場死亡。死者曾憲應，男，漢族，53歲，樂昌市廊田鎮(zhèn)樓下村人，身份證號：440225196802230017，系樂昌市鉅烽機械制造有限公司設備維修工人，該事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。

　　為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，樂昌市人民政府于10月27日成立了樂昌市鉅烽機械制造有限公司 “10·24”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、市政府黨組副書記、副市長張英宏同志擔任組長，由市政府黨組成員袁瑞峰同志和市應急管理局局長王小勇同志擔任副組長，成員由市政府辦、樂昌產(chǎn)業(yè)轉移工業(yè)園管委會(以下簡稱樂昌工業(yè)園管委會)、市公安局、市人社局、市應急管理局、市市場監(jiān)管局和市總工會等單位有關人員組成。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了事故相關防范的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。

　　一、基本情況

　　（一）事故單位概況

　　樂昌市鉅烽制造有限公司（以下簡稱鉅烽公司），統(tǒng)一社會信用代碼91440281MA4WUE6DX7，成立于2017年7月14日，法定代表人鐘少華，注冊資本人民幣貳仟萬元，公司位于樂昌市樂昌產(chǎn)業(yè)轉移工業(yè)園金嶺六路9號，營業(yè)期限：長期，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：一般項目：通用設備制造（不含特種設備制造）；機械零件、零部件加工；金屬結構制造；黑色金屬鑄造；金屬加工機械制造；模具制造（除依法須批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。公司有橋式起重機7臺（其中需要定期開展檢驗的2臺），該公司橋式起重機均定期進行了檢驗，并均取得了廣東省特種設備檢測研究院韶關檢測院的《橋（門）式起重機定期（首次）檢驗報告》。 

　　（二）事故現(xiàn)場概況

　　事故現(xiàn)場位于鉅烽公司機械加工區(qū)內(nèi)一儲沙庫（儲沙庫距離地面約7米）平臺上的提沙機維修平臺（維修平臺距離儲沙庫平臺約60厘米），平臺上方約2米處有一臺10t的橋式起重機運行軌道。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月24日12時55分，鉅烽公司設備維修工人曾憲應打卡上班后，未在公司安排下，獨自一人前往鉅烽公司儲沙庫平臺上維修提沙機設備，約13時01分48秒時，曾憲應站在提沙機維修平臺（維修平臺距離儲沙庫平臺約60厘米）對提沙機外罩鐵箱中的皮帶進行調(diào)式時，一臺10t的橋式起重機從其身后向前運動，約13時01分54秒，曾憲應被該橋式起重機航梁撞擊后從提沙機維修平臺摔落至儲沙庫平臺上。約13時20分，鉅烽公司維修班負責人馮友純發(fā)現(xiàn)儲沙庫下方有一灘血跡，便立即到儲沙庫平臺查看，發(fā)現(xiàn)曾憲應已倒在平臺上，曾憲應頭部附近和平臺上有很多血。

　　（二）應急救援處置情況

　　1、信息接報及響應情況。約10月24日13時20分，鉅烽公司維修班負責人馮友純發(fā)現(xiàn)儲沙庫下方有一灘血跡，便立即到儲沙庫平臺查看，發(fā)現(xiàn)曾憲應已倒在平臺上，曾憲應頭部附近和平臺上有很多血。馮友純立即撥打了120急救電話，并向廠長鐘景全、公司法定代表人鐘少華和樂昌工業(yè)園管委會報告了事故。13時40分左右，樂昌市人民醫(yī)院120救護車和樂昌工業(yè)園管委會工作人員先后抵達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對曾憲應進行現(xiàn)場勘驗并確定其無生命體征后，馮友純撥打了110報警電話。約14時，樂昌市公安局廊田派出所抵達現(xiàn)場，組織警力進行現(xiàn)場取證并對事故現(xiàn)場周圍拉起警戒線。15時21分，樂昌工業(yè)園管委會向樂昌市應急管理局報告事故情況，接報后，樂昌市應急管理局立即組織安全生產(chǎn)基礎股和安全生產(chǎn)執(zhí)法股等執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場開展應急處置工作和進行現(xiàn)場調(diào)查，并于16時左右向樂昌市委、市人民政府和韶關市應急管理局報告事故情況。

　　2、事故應急處置基本情況。

　　（1）事故發(fā)生單位應急處置情況。事故發(fā)生后，馮友純撥打了120急救電話，并向廠長鐘景全、公司法定代表人鐘少華和樂昌工業(yè)園管委會報告了事故并關停了鉅烽公司廠內(nèi)所有機器，通知其他同事離開車間。13時40分左右，樂昌市人民醫(yī)院120救護車和樂昌工業(yè)園管委會先后抵達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對曾憲應進行現(xiàn)場勘驗并確定其無生命體征后，馮友純撥打了110報警電話。約14時，樂昌市公安局廊田派出所抵達現(xiàn)場，組織警力進行現(xiàn)場取證并對事故現(xiàn)場周圍拉起警戒線。

　　（2）相關職能單位應急處置情況。

　　13時40分左右，樂昌工業(yè)園管委會工作人員抵達現(xiàn)場，開展事故處置工作。

　　約14時，樂昌市公安局廊田派出所抵達現(xiàn)場，組織警力封鎖事故現(xiàn)場并進行現(xiàn)場取證。

　　15時21分，樂昌市應急管理局接到事故報告，接報后樂昌市應急管理局立即組織安全生產(chǎn)基礎股和安全生產(chǎn)執(zhí)法股等執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場開展應急處置工作和進行現(xiàn)場調(diào)查，并于16時左右向樂昌市委、市人民政府和韶關市應急管理局報告事故情況。

　　3、醫(yī)療救治和善后情況。樂昌市人民醫(yī)院120急救中心出動救護車1次，對曾憲應當場進行了勘驗確認其無生命跡象。

　　11月4日，曾憲應家屬和鉅烽公司簽訂《工傷死亡賠償協(xié)議書》，共賠付死者家屬 120萬元；11月7日，曾憲應遺體在樂昌市殯儀館火化。

　　4、應急處置評估結論。

　　（1）職能單位應急處置評估結論。樂昌市公安局、樂昌市人民醫(yī)院接到事故報告后立即派出工作人員趕赴現(xiàn)場開展應急處置工作，應急措施得當、善后工作有序，處置過程中無發(fā)生群體性事件和衍生事件。樂昌工業(yè)園管委會接到事故報告后，立即將情況報告給樂昌市應急管理局，并趕赴現(xiàn)場協(xié)助開展處置。樂昌市應急管理局及時將情況上報至樂昌市委、市人民政府和韶關市應急管理局，同時派出執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場開展救援、調(diào)查取證、協(xié)助善后，應急措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。

　　（2）事故單位應急處置評估結論。事故單位在事故發(fā)生后應急響應程序正確，先期處置妥當，應急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預案編制前進行了風險評估和應急資源調(diào)查，應急預案的編制、培訓、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。

　　（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　1、人員傷亡情況。該事故共造成1人死亡，為：曾憲應，男，漢族，53歲，樂昌市廊田鎮(zhèn)樓下村人，身份證號：440225196802230017，家庭住址為廣東省樂昌市站前路一巷30號102室。

　　2、經(jīng)濟損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生原因

　　1、直接原因

　　（1）企業(yè)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。根據(jù)鉅烽公司維修部作業(yè)安全管理制度，維修工作由維修班負責人安排后方可作業(yè)，一般安排兩人同時作業(yè)，進入儲沙庫平臺作業(yè)時需收掉橋式起重機線控，并懸掛警示標牌。10月24日中午，曾憲應未在公司維修班負責人安排下，獨自進入儲沙庫平臺，未通知位于儲沙庫下方開展造型作業(yè)的人員，且未收掉橋式起重機線控和未懸掛警示標牌，曾憲應違規(guī)在橋式起重機作業(yè)區(qū)域下作業(yè)，造型作業(yè)人員在不知曾憲應在儲沙庫平臺作業(yè)的情況下使用了橋式起重機，設備維修與生產(chǎn)存在交叉作業(yè)的問題，從而導致事故的發(fā)生。

　　2、間接原因

　　（1）鉅烽公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全教育培訓不到位，事故隱患排查不到位，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。一是鉅烽公司安全教育培訓不到位。鉅烽公司對作業(yè)人員曾憲應開展了安全生產(chǎn)崗前培訓，但鉅烽公司日常培訓頻次不高，導致作業(yè)人員在遇到危險時缺乏必要的安全意識和自我保護意識，導致其違規(guī)作業(yè)且未能及時逃生。二是鉅烽公司事故隱患排查不到位。鉅烽公司維修管理制度流于形式，未及時進行事故隱患排查治理工作，盲目作業(yè)，缺乏相應的監(jiān)督管理措施，致使作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患卻仍然進行維修作業(yè)。三是鉅烽公司現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。曾憲應獨自開展維修作業(yè)，車間現(xiàn)場監(jiān)管人員未能及時發(fā)現(xiàn)。

　　（2）企業(yè)管理體系不完善且未嚴格執(zhí)行。一是企業(yè)操作規(guī)程不完善，企業(yè)行車安全操作規(guī)程中未要求操作人員作業(yè)前對周圍環(huán)境進行觀察，存在較為明顯的本質(zhì)安全問題。二是執(zhí)行安全管理制度不到位，設備維修管理與生產(chǎn)管理存在脫節(jié)問題，導致生產(chǎn)期間存在交叉作業(yè)問題。

　　（二）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定：樂昌市鉅烽機械制造有限公司 “10·24”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對責任單位、相關責任人員和行業(yè)監(jiān)管責任單位的處理建議

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責任單位、相關責任人員和行業(yè)監(jiān)管單位作如下處理：

　　（一）因在事故中遇難免于追責人員

　　曾憲應，鉅烽公司維修作業(yè)人員。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司維修安全管理制度違規(guī)作業(yè)，橋式起重機運行時不能及時撤離至安全區(qū)域。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。

　　（二）建議給予處罰的單位

　　鉅烽公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全教育培訓不到

　　位，事故隱患排查不到位，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位等。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款和第四十四條第一款的規(guī)定，建議由樂昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，對鉅烽公司給予行政處罰。

　　（四）建議給予處罰的人員

　　1、鐘少華，鉅烽公司法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，對鉅烽公司未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對企業(yè)安全教育培訓不到位，事故隱患排查不到位，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位和企業(yè)管理體系不完善且未嚴格執(zhí)行負有責任，對事故發(fā)生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、第五項的規(guī)定，建議由樂昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，對鐘少華給予行政處罰。

　　2、鐘景全，鉅烽公司廠長，作為公司安全生產(chǎn)直接負責人，對公司的安全生產(chǎn)責任制落實不到位，督促員工執(zhí)行安全管理制度不到位，未及時督促、檢查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有直接領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項的規(guī)定，建議由樂昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對鐘景全給予行政處罰。

　　3、馮友純，鉅烽公司維修班負責人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場負責人，事故當日未認真進行安全巡查，未及時發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)作業(yè)行為，未認真履行崗位安全生產(chǎn)職責。建議鉅烽公司根據(jù)公司管理規(guī)定對馮友純進行處理，并將處理情況報樂昌市應急管理局。

　　（五）相關部門的履職情況

　　樂昌市應急管理局和樂昌工業(yè)園管委會負責對鉅烽公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。樂昌市應急管理局按照分類分級監(jiān)督管理的要求，制定了《樂昌市應急管理局2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，并按照年度監(jiān)督檢查計劃進行監(jiān)督檢查。2021年樂昌市應急管理局對鉅烽公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查1次，發(fā)現(xiàn)隱患共7項，隱患均已完成整改。樂昌工業(yè)園管委會按照職責對管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況開展了監(jiān)督檢查，2021年樂昌工業(yè)園管委會對鉅烽公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查共5次。

　　樂昌市應急管理局和樂昌工業(yè)園管委會相關工作人員監(jiān)督管理中正常履職，建議認真反思、總結和吸取事故教訓，進一步加強安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。

　　五、事故教訓及事故防范措施建議

　　（一）事故教訓

　　1、作業(yè)員工安全意識淡薄、無視崗位安全管理制度。作業(yè)人員曾憲應沒有遵守公司維修部作業(yè)安全管理制度違規(guī)作業(yè)，橋式起重機運行時不能及時逃生。

　　2、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。曾憲應獨自開展維修作業(yè)，車間現(xiàn)場監(jiān)管人員未能及時發(fā)現(xiàn)，導致出現(xiàn)交叉作業(yè)、風險疊加。二是執(zhí)行安全管理制度不到位，設備維修管理與生產(chǎn)管理存在脫節(jié)問題。三是事故隱患排查治理不到位。公司維修管理制度流于形式，未及時進行事故隱患排查治理工作，盲目作業(yè)，缺乏相應的監(jiān)督管理措施，致使作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患卻仍然進行維修作業(yè)。四是安全教育培訓不到位。企業(yè)日常安全教育培訓頻次不高，崗位員工對維修管理制度了解不足，未認識到維修期間嚴禁交叉作業(yè)。

　　（二）事故防范措施建議

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。鉅烽公司要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人要督促、檢查本單位的安全管理工作，進一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，強化生產(chǎn)作業(yè)過程中各級各類管理人員和從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等安全生產(chǎn)執(zhí)行力；針對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位的問題，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，重點作業(yè)環(huán)節(jié)要落實專人進行現(xiàn)場監(jiān)督，及時制止違章作業(yè)行為。同時要加強日常安全巡查和組織不定期抽查，扎實做好各項安全生產(chǎn)基礎工作。

　　2、全面開展隱患排查和安全風險辨識及管控。鉅烽公司要全面開展地毯式安全隱患排查治理，重點檢視是否存在生產(chǎn)現(xiàn)場交叉作業(yè)、違反安全操作規(guī)程等情形。要全面辨識企業(yè)安全風險，從制度、管理、技術、應急、操作、教育等方面進行有效管控。

　　3、加強安全教育培訓，提高員工安全意識和安全技能。鉅烽公司要牢記事故教訓，充分發(fā)揮事故警示作痛，加強企業(yè)員工的安全教育培訓，提高員工安全意識、崗位風險辨識能力、安全操作技能、應急處置能力。

　　4、強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市應急管理局和樂昌工業(yè)園管委會要根據(jù)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管職能責令事故單位進行隱患排查和整改，并組織開展安全生產(chǎn)專項檢查，對轄區(qū)相關行業(yè)進行全面排查，及時消除事故隱患，確保全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉。

樂昌市鉅烽機械制造有限公司 “10·24”

　　一般機械傷害事故調(diào)查組     

　　2021年11月26日